의료와 복지가 아우러지는환자중심 요양병원

3월 둘째주 요양병원 주간 핫 뉴스

출처: 네이버 카페: 메디아라바

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1. 요양병원 환자분류체계 개선 등 요양병원 관리강화 

➊ (기능 재정립) 입원필요성이 낮은 환자의 장기입원 방지를 위해 의료적 필요도를 고려하여 환자분류체계* 개선

* (현행) 의료적 필요도, 일상수행능력에 따라 의료최고도·고도·중도·경도·선택입원군(5개)로 개편(’19)

→ (개선) 5개군 중 상향 분류문제가 발생하는 의료중도·경도에 대해 의료적 평가기준 강화

- 환자분류체계 개선을 위한 연구 추진(~‘23.上) 및 수가 개편방안 마련(‘23.下)

- 의료-요양 통합판정체계를 통해 요양병원-요양시설 기능 재정립 추진 → 필요에 맞는 의료와 돌봄 서비스 체계

➋ (지역사회 복귀지원) 요양병원 퇴원환자지원사업 활성화 추진

* (현행) 입원 후 120일 경과 → (개선) 입원 후 90일 경과로 대상자 기준 완화

※ 요양병원 내 ‘환자지원팀’이 대상자별 심층평가→퇴원지원계획 수립→사회복지시설, 보건소, 통합돌봄 등 지역사회 자원 연계 추진 - 퇴원환자지원사업 대상자 기준완화 등 수가 개편방안 마련(‘23.下)

➌ (성과 연계 강화) 요양병원 가산 수가(의사(5~13%)ㆍ간호인력(20~60%) 확보 수준에 따라 지급 중)를 종합점수 기반으로 지

급 제한하여 성과 연계 강화(’23.7월)

* (현행) 평가 결과 ‘구조’, ‘진료’ 두 영역 모두 하위 20%일때만 수가 제한(하나만 하위 20%인 경우에는 그대로 수가 지급)(35개소) → (개선) 종합점수 하위 5%인 경우 수가 제한(69개소)

2. 본인부담상한제 합리화

➊ (요양병원 적정 이용) 소득하위 구간에만 적용 중인 요양병원 장기입원(120일 초과) 별도 상한을 소득 상위 구간(4~7구간)까지 확대 적용(‘23년)

➋ (소득상위계층 상한 조정) 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간은 상한액인상(年평균 소득의 10% 수준)(‘23년)

➌ (종별 기능 정립) 경증질환(105개) 상급종합병원 외래는 적용 제외(‘23년)

➍ (실손 이중수령 방지) 건강보험 본인부담상한제 환급금과 실손보험금 이중수령 방지 방안 마련

* 실손보험 본인부담을 본인부담상한제에서도 환급하여 이중지급 발생, 의료이용을 늘릴수록 유리한 구조

3. 요양기관 건강보험료 체납, 요양급여비와 선 공제처리 

「국민건강보험법」 제47조 제4항 신설에 따른 요양급여비 공제 변경 안내

요양기관에 건강보험료 체납이 존재해 급여비공제대상으로 등록될 경우 요양급여비 청구건에 대해 일괄적으로

건강보험료 체납금이 우선 공제 처리됨을 알려드립니다.

○ 변경사항: 요양급여비 지급 시, 건강보험료 체납금 우선 공제

- [현행]: 채권압류(선) - 상계처리(후)

- [변경]: 공제처리(선) - 채권압류(후)

* 기존과 동일하게 건강보험료 체납으로 인해 급여비공제대상으로 등록된 건에 한해 공제

○ 적용시점: 2023년 3월 15일 이후 요양급여비 청구분부터 적용

○ 근거법령: 「국민건강보험법」 제47조 제4항

※ 아울러 급여비 공제대상으로 등록 될 경우 가지급 대상에서 제외됩니다

4. 환자안전 주의경보(와파린의 잘못된 처방으로 과용량 투약)

□ 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보(의료기관평가인증원) 는,

○ 와파린 처방·조제 시 투약량 단위(mg, 정)를 혼동하여 환자에게 위해(危害)가 발생한 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다.

□ 와파린(Warfarin)은 혈관 속에 혈전(혈액응고 덩어리)이 생기는 것을 예방하는 혈액응고저지제로, 과용량으로 투약되는 경우 출혈, 피부괴사 등 심각한 위해를 초래할 수 있어 각별한 주의가 필요하다.

○ 안전한 와파린 처방을 위하여 1회 투약량 단위를 함량(mg) 또는 제형(정) 중 한 가지로 통일하되, 가능하면 함량(mg)으로 할 것을 권고하였고,

○ 약사는 조제 전 환자가 이전에 복용한 투약량과 이번에 처방된 투약량에 변화가 있는지 비교 확인해야 하며, 변화가 있는 경우 의료진 간 이를 확인할 수 있는 방법과 절차를 마련하도록 안내하였다.

○ 또한, 와파린을 처방할 때 함량을 입력하면 제형으로 자동 변환되게 하거나, 최대용량을 초과하여 처방하는 경우에는 주의경고 알람이 뜨도록 설정하는 등 전산시스템을 통해 과용량 처방 오류를 사전에 예방할 수 있는 사례를 공유하였다.

5. 코로나19 건강보험수가 연장안내